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Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d'Aide pour une complémentaire santé (ACS)

Formulaire - Cerfa n°12504*04 - Autre n°S3711f - Mis à jour le 04 septembre 2015 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de demander la CMU-C ou l'ACS. Vous n'avez pas de choix à faire entre la CMU-C et l'ACS. Les droits accordés dépendent du montant de vos ressources.

Indication de la liste des pièces justificatives à produire et des informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme chargé de gérer la CMU-C