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Prescription médicale pour grand appareillage

Formulaire - Cerfa n°12042*02 - Autre n°S3135b - Mis à jour le 12 mai 2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03