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Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Formulaire - Cerfa n°12267*03 - Autre n°S3125 - Mis à jour le 13 mai 2013 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Si vous avez reçu des soins à l'étranger, lors d'un séjour, ce formulaire vous permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse.