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Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale

Formulaire - Cerfa n°10128*04 - Autre n°S3132 - Mis à jour le 12 mai 2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable :

  • les volets 1 et 3 doivent être adressés préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré à l'aide de l'enveloppe prévue à cet effet,

  • le volet 2 est conservé par l'assuré.

Accès à la notice n°50053#01