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Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources).
Formulaire - Cerfa n°11139*02 - Autre n°S3185b - Mis à jour le 20 juin 2013 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.
Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#02)
Accéder au formulaire Cerfa n°11139*02
- Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)