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Demande de rattachement à un assuré des ayants droit autres que les enfants - Assurances maladie et maternité

Formulaire - Cerfa n°14411*01 - Autre n°S3706 - Mis à jour le 27 janvier 2015 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de demander le rattachement à un(e) assuré(e) des ayants droit autres que les enfants, pour le bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Lorsqu’il y a plusieurs assurés et ayants droit au sein d’un même foyer, tous les ayants droit sont rattachés au même assuré désigné à l’aide du présent formulaire.

Le formulaire contient une notice explicative.